No actual ambiente de reforma que os sistemas de saúde enfrentam, em grande medida motivado pelo desafio do envelhecimento das populações, por uma maior prevalência de doenças crónico-degenerativas e/ou pelo aumento das expectativas dos cidadãos, entre outros factores, associado a recursos cada vez mais limitados, torna imperiosa a clarificação e o planeamento das intervenções necessárias e que possam produzir maiores ganhos de eficiência e, por conseguinte, de saúde das populações.
A efectividade dos cuidados e os resultados obtidos pelos doentes tornam-se o centro da preocupação de quem cuida e de quem tem por missão gerir os recursos em saúde. Os profissionais de saúde têm que prestar contas sobre o que fazem, sobre as razões de fazerem o que fazem, sobre os resultados que as populações podem obter com o que fazem e no final quanto é que tudo isto custa.
Com esta crescente exigência de acountability económica e financeira, que o escrutínio social impõe, os enfermeiros, e as profissões de saúde em geral, são desafiados a demonstrar que os cuidados que prestam são de alta qualidade, o que significa serem apropriados, eficientes e efectivos, produzindo os melhores resultados nos doentes (Donabidean, 1992)
O objectivo deste projecto é, assim, identificar e analisar os resultados obtidos nos cuidados prestados aos doentes internados em hospitais, respeitante às intervenções da enfermagem e a sua relação com as competências desempenhadas por estes profissionais.
A abordagem metodológica considera o conceito de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como representando um estado, um comportamento ou percepção de um doente ou família, mensurável ao longo de um continuum, que ocorre em resposta a uma intervenção de Enfermagem. (Doran et al, 2001). Será, assim, estabelecida uma relação entre intervenções desenvolvidas pelos enfermeiros e alguns resultados observados nos doentes, como forma de melhorar e incentivar a utilização de estratégias que potenciem a obtenção desses ganhos. Em complemento, avaliaremos a relação entre variáveis associadas aos contextos de trabalho e a obtenção desses resultados, testando o modelo Nursing Role Effectiveness Model, proposto por Doran et al. (2002), baseado nos pressupostos de Donabidean para a avaliação da qualidade. A metodologia adoptada inclui a mensuração de alguns parâmetros nos doentes, com a utilização de instrumentos que serão devidamente validados para a população portuguesa. Para além disso, serão inquiridos os enfermeiros para se obterem os dados referentes à sua percepção da estrutura e proficiência nos cuidados. Far-se-á, por fim, uma análise de conteúdo dos registos de enfermagem, nos sistemas de informação em uso, para identificar as intervenções realizadas.
O carácter inovador desta proposta está no reconhecimento que esta ligação entre condições para o exercício (estrutura), intervenções desenvolvidas (processo) e os resultados obtidos permitirá, no futuro, desenvolver modelos de dados que permitam aos gestores e investigadores descrever como é que diferentes dotações de enfermeiros, diferentes qualificações dos enfermeiros e diferentes intervenções de enfermagem afectam os resultados obtidos pelos cuidados de saúde prestados aos cidadãos, possibilitando alterar processos de organização de trabalho centrados na obtenção de resultados mais efectivos. Em Portugal, a nova estratégia de gestão, nomeadamente hospitalar com a criação dos hospitais EPE, centrada na obtenção da eficiência e na diminuição de custos dos cuidados de saúde, tornou-se numa questão central porquanto poder, caso não seja devidamente implementada, consistir numa prestação de cuidados de menor qualidade.
A equipa de investigação tem já uma vasta experiência de pesquisa no âmbito da medição em saúde e da produção de modelos de dados para a reformulação de sistemas de informação em enfermagem, tem desenvolvido trabalho no âmbito da avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde, satisfação dos doentes e dos profissionais entre outros. Esta experiência possibilitará uma leitura mais adequada dos vários aspectos que condicionam a obtenção de resultados em saúde, dado o seu carácter multifacetado. A maximização dessa experiência permitirá incrementar com novos dados o estado da arte na investigação sobre a qualidade dos cuidados de saúde numa perspectiva de relação entre estrutura processo e resultados.
Promoveremos momentos de discussão com os intervenientes, organizando uma conferência internacional sobre está temática, vários workshops para debater aspectos particulares da metodologia, a produção de pelo menos 5 artigos científicos, uma ou duas teses doutorais e a edição de um livro. Um desafio a que nos propomos é o de enquadrar os resultados obtidos numa perspectiva de desenvolvimento de sistemas de informação em saúde onde estejam visíveis os contributos da enfermagem para o bem-estar e a saúde das populações.
Al-Hader, A.S.; Wan, T.T., (1991). Modelling Organizational determinants of hospital mortality. Health Service Research, 26, 303-323.
Aiken, Linda H.; Sochalski, Julie; Lake, Eileen T. (1997). Studying Outcomes of organizational in Health Services. Medical Care, 35(11) NS6-NS18.
Aiken, Linda H.; Smith, H.L.; Lake, E.T. (1994). Lower Medical Mortality Among a Set of Hospitals Known For Good Nursing Care. Medical Care, 32, 171-187.
American Nurses´ Association (1976). Guidelines for Review at the local Level. Kansas City, MO: Author
Donabidean, Avedis (1980). The Definition of Quality and Approaches To Its Assessment. Explorations in quality assessment and monitoring (vol.1). Health Administration Press: Ann Arbor, Michigan
DONABEDIAN, A. (2003) – An Introduction to Quality assurance in Health Care. New York: Ed. by Bashshur, R., Oxford University Press
DORAN, D.;SIDANI, S.; WATT-WATSON, J.; LASCHINGER, H.; McGILLIS HALL, L.(2001) – A Methodological Review of the Literature on Nursing-Sensitive Outcomes. In:MINISTRY OF HEALT AND LONG – TERM CARE OF ONTARIO; THE NURSING AND EFFECTIVENESS, UTILIZATION AND OUTCOMES RESEARCH UNIT OF UNIVERSITY OF TORONTO – Invitational Symposium – Nursing and Health Outcomes Project.Toronto: University of Toronto. On line: http://www.org.on.ca/health
Doran, D. Irvine; Sidani, Souraya; Keatings, Margaret; Doidge, Doris (2002). An Empirical Test of the Nursing Role Effectiveness Model. Journal of Advanced Nursing 38(1), 29-39.
Doran, D. M. (2003). Nursing Sensitive outcomes: State of the science. Jones and Bartlet Publishers, London.
Hartz, A.J.; Krakauer, H.; Kuhn, E.M.; Young, M.; Jacobsen, S.J.; Gay, G.; et al.(1989). Hospital characteristics and mortality rates. New England Journal of Medicine, 321, 1720-1725.
McGillis Hall L.; Doran, D.I.; Baker, G.R.; Pink, G.H.; Sidani, Souraya; O’Brien-Pallas, L.; et al. (2001). The Impact of Nursing Staff Mix Models and Organizational Change Strategies on Patient, System and Nursing Outcomes. Toronto, Ontário, Canada: University of Toronto, Faculty of Nursing.
Mitchel, P. (2001). The evolving world of outcomes. In Invitational Symposium, Nursing and Health outcomes Project, March 15 and 16, 2001, Toronto, Ontário, Canadá. Retirado de www.gov.on.ca/health/nursing
Mitchel, P.H.; Ferketich, S.; Jennings, B.M. (1998). Quality health outcomes model. Image: Journal of Nursing Scholarship, 30, 43-46.
Needleman, J., Buerhaus, P.; Mattke, S.; Stewart, M.; Zelevinsky, K. (2002). Nursing Staffing Levels and the Quality of care in Hospitals. New England Journal of Medicine, 346, 1715-1722.
Scherb, C.A. (2002). Outcome research: Making a difference in practice. Outcomes management, 6, 22-26.
Shortell, S.; Hughes, E.; (1998). The effects of Regulation, competition, and ownership on hospital rates among hospital inpatients. New England Journal of Medicine, 318, 1100-1107.
van Servellen, G.; Schultz, M.A. (1999). Demystifying the influence of hospital characteristics on inpatients mortality rates. Journal of Nursing Administration, 29(4), 39-47.
O contributo da enfermagem para os resultados em saúde é influenciado por vários fatores, pelo que melhorá-los, intervindo neles, pode ser uma forma de obter cuidados com mais qualidade, sistemas de saúde mais organizados e eficientes e profissionais mais satisfeitos.
Este estudo pretendeu dar relevo aos resultados que os doentes obtêm por via dos cuidados de enfermagem, sobretudo no que diz respeito ao seu potencial para a independência nas atividades da vida diária, nas atividades instrumentais da vida diária, na perceção de que os cuidados são individualizados e na gestão do auto-cuidado terapêutico. Melhorar o potencial dos doentes nestas áreas significa ter cuidados e organizações mais eficientes, maior satisfação dos doentes e no final maior bem-estar das pessoas e dos profissionais.
Foi a perceção de que os cuidados de enfermagem estão a ser desvalorizados e que ficam muitos cuidados por realizar, aumentando a insegurança e diminuindo a qualidade, que nos motivou para a realização deste trabalho. Foi também a tomada de consciência, pelas leituras efetuadas, sobre a influência que os ambientes de prática e o número de enfermeiros existentes têm nos resultados obtidos nos doentes, e a não existência de trabalhos deste tipo em Portugal, que nos orientou no caminho que acabámos por percorrer.
De fato a literatura mostra que os ambientes onde existe maior autonomia dos enfermeiros e onde se valorizam mais os seus cuidados, os serviços são mais eficientes e os doentes obtêm melhores resultados. Foi possível no nosso estudo obter estes resultados uma vez que encontrámos a existência de uma diferença significativa nos resultados, medidos no estado funcional dos doentes, consoante os ambientes são considerados mais ou menos favoráveis (Amaral & Ferreira, 2013). Ao relacionar-se a evolução do auto-desempenho nas AVD dos doentes com o ambiente da prática dos cuidados, verificou-se que as melhorias mais pronunciadas ocorreram nos ambientes de práticas mais favoráveis (Amaral & Ferreira, 2013).
Dado que as decisões nas organizações são responsáveis, não apenas por gerir as fontes de financiamento e os recursos disponíveis, mas também por assegurar ambientes favoráveis á prestação de cuidados de qualidade que sejam efetivos, o argumento vai no sentido de ter em conta lideranças que valorizem a satisfação e o envolvimento dos colaboradores, que incentivem o trabalho em equipa, onde as relações profissionais sejam adequadas, onde os recursos colocados à disposição sejam os necessários, tendo em conta os constrangimentos, e que sobretudo haja uma filosofia que coloque a qualidade como objetivo e no centro das preocupações a individualidade e a dignidade das pessoas que são cuidadas.
A discussão dos resultados dirige-se agora para o Modelo de efetividade desenhado por nós, com base no Nursing Role Effectiveness Model (Irvine, Sidani, Keatings, & Doidged, 2002) e que foi testado utilizando a modelização multinível de equações estruturais.
O resultado da construção do nosso modelo de efetividade mostrou que as variáveis da componente estrutura que dizem respeito aos serviços, como o ambiente da prática, têm efeitos na comunicação, enquanto processo de intervenção dos enfermeiros, e no estado funcional dos doentes. Estes resultados são concordantes com vários estudos internacionais que identificam o ambiente da prática como uma variável que influencia os resultados dos cuidados de enfermagem (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber, 2003; Estabrooks, Midodzi, Cummings, Ricker, & Giovannetti, 2005). Contudo, a maioria analisa, estes resultados, em termos de risco e segurança dos doentes, como sejam o aumento da taxa de mortalidade em 30 dias e da taxa de complicações em ambientes desfavoráveis (Friese, Lake, Aiken, Silber, & Sochalski, 2008).
O Modelo evidenciou ainda que o papel independente dos enfermeiros avaliado pela comunicação, que estabelecem com os doentes e família, e pelas intervenções que realizam para a individualização dos cuidados, é influenciado por ambientes de práticas favoráveis, e apresentou efeitos positivos nos resultados obtidos nos doentes ao nível do auto cuidado terapêutico, no estado funcional e na sua perceção acerca da individualização dos cuidados. Estes resultados foram concordantes com outros estudos, que também identificaram a existência de relações entre as intervenções de enfermagem que refletem a sua função independente e os resultados nos doentes ao nível do estado funcional (Brown & Grimes citado por Doran, 2011). Quando analisámos os conceitos de qualidade dos cuidados de enfermagem a literatura mostra que os doentes valorizam os aspetos da comunicação e o esclarecimento das situações (Donabidean, 2003). Os próprios modelos de intervenção em enfermagem referem que, estando o mandato social da enfermagem ligado às respostas humanas, reais ou potenciais de saúde e de doença, que as pessoas vivenciam em cada uma das suas transições, ao longo do seu processo de vida, ele deve ser operacionalizado utilizando a relação (Meleis, 2010). Este aspeto da relação interpessoal e da comunicação volta a ser evidenciado na literatura quando se fala de cuidados individualizados, onde o conhecimento da pessoa, dos seus desejos e expetativas bem como das suas respostas, que têm a ver com valores e crenças, melhora a qualidade dos cuidados que são mais dirigidos e se tornam mais coerentes com as necessidades de cada doente e é essencial para se conseguir melhor adesão ás medidas terapêuticas (Suhonen et al., 2000; Guruge e Sidani, 2002; Hagsten et al., 2004).
O nosso modelo encontrou uma relação entre a comunicação com doente e família e as intervenções tendentes à individualização de cuidados com o autocuidado terapêutico que é uma variável que tem muito a ver com a capacidade de gerir o seu processo de doença e de tratamento. Estes resultados estão em linha com o que a literatura evidencia, nomeadamente sobre o impacto que os cuidados individualizados têm no aumento da satisfação, na maior capacidade para gerir os cuidados em casa, na promoção da independência e nos níveis de adesão ao regime terapêutico, (Freemont et al., 1998; Suhonen et al., 2000) e ainda a melhoria da função em geral (Cahill, 1996; Chaaya, Rahal, Morou e Kaiss, 2003; Suhonen et al., 2005).
Uma variável da estrutura, que influencia o ambiente onde se estabelecem as relações de cuidado tem a ver com o número médio de horas de enfermagem disponíveis nas 24 h. Esta variável tem efeitos no desempenho da função dependente e interdependente dos enfermeiros, assim como na perceção que os doentes têm da individualização dos cuidados. Tem sido relacionada com a segurança do doente ao nível da ocorrência de quedas, úlceras de pressão, erros de medicação, etc., e vários estudos indicam que a sobrecarga de trabalho dos enfermeiros está associada à incidência destes resultados negativos (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber, 2003). Em complemento, Doran (2011) identificou uma relação positiva entre o tempo para prestar cuidados e o desempenho independente dos enfermeiros. Quando comparámos esta variável com o que ocorre em outras latitudes verificámos que, apesar dos vários estudos referirem escassez de enfermeiros, o número de horas de cuidados disponíveis nas 24 h é significativamente superior ao que se passa nos hospitais que constituíram o nosso estudo. No nosso caso essa variável tem uma média de 3,05h com desvio padrão de 0.58h, oscilando entre as 3,23h para os serviços de Medicina e de 3,71h para os serviços de cirurgia. Na comparação, entre os 4 hospitais que participaram no estudo, a média vai de 2,65h até 3,76h, sendo que, paradoxalmente, o hospital que apresenta maior complexidade nos doentes, porque mais diferenciado, é aquele que dispensa menor número de horas de cuidados. No Canadá este valor para o número de horas de cuidados nas 24h prestados por registered nurses (RN) é de 5,96h (Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart, & Zelevinsky, 2002), nos Estados Unidos é de 7,8h com 8,23h para serviços de medicina e de 7,73h para serviços de cirurgia (Aiken et al. 2010). Interessante é verificar que o número de horas disponibilizadas é, no nosso estudo, inferior em média ao que é recomendado para os lares ou Nursing Homes que deve ser no mínimo 3,5h (DeCicco, Laschinger & Kerr, 2006).
Concordamos com Harless & Mark (2010) quando questionam a comparação simples desta variável entre hospitais, se não se tiverem em linha de conta o ajustamento com fatores que exigem maior número de horas de cuidados (idade dos doentes, gravidade da doença …), ou com a tipologia de hospital nomeadamente a frequência de admissões e de altas nas 24h. Se acrescentarmos a esta afirmação o fato de que os enfermeiros realizam muitas atividades que não são cuidados diretos aos doentes, parece então que temos um grave deficit de enfermeiros para prestar os cuidados de qualidade que os doentes merecem. Acresce que, tal como refere Wakefield (2014), muitas novas tarefas são acometidas para os enfermeiros, não porque se identifique uma ligação ao domínio específico da enfermagem, mas porque são eles que estão ali. Todo este panorama cria, nas equipas, situações de omissão de cuidados levando à desvalorização de algumas áreas de intervenção mais ligadas ao domínio específico da disciplina de enfermagem: como a vigilância, a dimensão psico-educativa e a comunicação, valorizando apenas as áreas de intervenção que dependem da tomada de decisão de outros, nomeadamente a medicação.
Esta análise, numa perspetiva mais positiva, de que melhores ambientes e um maior número de horas de cuidados de enfermagem a disponibilizar, favorecem melhores resultados para os doentes é fundamental para avaliar o valor e a efetividade dos cuidados de enfermagem, podendo constituir uma base de evidência para a tomada de decisão acerca das políticas e cuidados de saúde.
Os resultados da validação, do nosso modelo, evidenciaram também que o nível de perícia clinica, outra variável de estrutura, que carateriza os enfermeiros, tem efeitos no desempenho das suas funções, dependente e interdependente, e nos resultados obtidos nos doentes, nomeadamente ao nível do auto cuidado terapêutico, o que é concordante com a teoria que refere a perícia dos enfermeiros como estando associada aos resultados dos cuidados de enfermagem e à qualidade global dos cuidados de saúde (McGillis; Doran; Baker; Pink; Sidani; O’Brien-Pallas; et al. 2001). Desse modo o conceito de perícia clínica em enfermagem pode ser adicionado ao quadro teórico que ajuda a delinear a organização dos cuidados de enfermagem, para uma evolução positiva nos utentes (Christensen & Hewitt-Taylor, 2006). Na literatura encontrámos um número de investigações que evidenciam essa relação positiva entre os níveis de perícia dos enfermeiros na equipa e os resultados dos cuidados que estes prestam às pessoas. Por outro lado, já que os melhores profissionais tendem a manter-se nas melhores equipas de trabalho e que a perícia é fundamental para a realização das funções não clínicas de enfermagem, como, por exemplo, a coordenação dentro de uma equipa terapêutica (Aitken,2003; McHugh & Lake 2010; Dunton, Gajewski, Klaus, Pierson, 2007; Blegen, Vaughn & Goode 2001), a existência de enfermeiros com níveis avançados de formação (especializações e mestrados) torna o ambiente de prática mais favorável à obtenção de melhores resultados e melhora a relação com os restantes membros da equipa (Amaral e Ferreira, 2014, aceite para publicação).
Neste sentido o modelo evidenciou que o rácio de enfermeiros especialistas, em relação aos enfermeiros generalistas, tem efeito no desempenho da função dependente e interdependente, assim como no estado funcional dos doentes. Na literatura, a formação e a categoria profissional, são frequentemente utilizadas como indicadores do conhecimento e da competência dos enfermeiros, indicando uma relação positiva entre estas variáveis e a prevenção de complicações, nomeadamente a mortalidade (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber, 2003; Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart, & Zelevinsky, 2002); com a satisfação dos doentes e a diminuição da ocorrência de incidentes, embora com mais custos (Lengacheret al., 1996); e com a qualidade dos cuidados com impacto positivo nos resultados observados nos doentes (Doran, 2011).
A função interdependente dos enfermeiros, que foi avaliada no nosso modelo pelas relações que se estabelecem entre estes e os médicos, tem efeito no estado funcional dos doentes. Outros estudos (Knaus, Draper, Wagner, & Zimmerman, 1986; Shortell et al, 1994; Naylor citado por Doran, 2011; Irvine, Sidani, Keatings, & Doidge, 2002) também constatam a existência de relação entre a natureza da comunicação que os profissionais de saúde estabelecem entre si e os resultados obtidos nos doentes.
No modelo não utilizámos a função dependente por duas grandes ordens de razão. A primeira tem a ver com a regulação da profissão de enfermagem em Portugal que não comtempla este tipo de atividades (REPE) e a segunda tem a ver com a dificuldade de acesso a essas informações.
Os valores de ajustamento do modelo aos dados leva-nos a concluir que pode ser utilizado com segurança para monitorizar os resultados que os doentes obtêm com a intervenção dos enfermeiros e de que forma a estrutura onde se processam os cuidados influencia toda a efetividade dessa ação. Assim políticos, gestores e educadores têm um modelo que orienta a sua ação.
01/01/2011
Em desenvolvimento
Care Systems, Organization, Models, and Technology